PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE TỔNG HỢP & ĐỊNH KỲ

Ban hành kèm theo Thông tư 25/2026/TT-BYT & Quyết định 1551/QĐ-BYT Bộ Y tế

I. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (Viết chữ IN HOA) *

2. Giới tính *

3. Ngày sinh *

4. Tuổi (Tự động tính)

5. Số CCCD / Định danh cá nhân / Hộ chiếu *

6. Ngày cấp CCCD

7. Nơi cấp CCCD

8. Dân tộc

9. Đối tượng khám

10. Nguồn chi trả

11. Nhóm máu (Nếu có)

12. Số điện thoại liên hệ

13. Tỉnh / Thành phố

14. Phường / Xã

15. Số nhà / Thôn / Xóm / Địa chỉ chi tiết *